介愈肝胆丨罗薛峰副教授：胃静脉曲张出血治疗新进展——内镜下

知行看点 2025-02-27 热点资讯 7 次浏览 0个评论

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前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

胃静脉曲张（GV）出血作为肝硬化患者的严重并发症，其高再出血率和死亡率一直是临床治疗的挑战。本期罗薛峰副教授分享了一项随机对照试验研究。该研究收集并分析了肝硬化GV出血患者的治疗数据，结果揭示介入治疗相比内镜组织胶水注射明显降低再出血率和出血相关死亡率。这一发现不仅为GV出血的二级预防提供了新的治疗策略，也为临床医生在面对此类患者时提供了更为全面的治疗选择。

文章简述

20%的肝硬化患者可能发生GV（Kaplan DE, et al.Hepatology.2024; 79(5):1180-211）。尽管1型胃食管静脉曲张（GOV1）发病率更高，GV出血主要发生在GOV2和IGV-1型GV患者中。内镜下组织胶注射是GV出血急性止血的首选方式，但再出血率为15%~30%（Rios Castellanos E, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD010180；Henry Z, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19:1098-1107）。GV出血的二级预防包括定期内镜治疗和介入治疗[经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）]。

既往研究发现，与内镜下组织胶注射相比，BRTO、TIPS预防GV再出血率更有效，再出血率更低（Luo X,et al. Hepatology 2021;74:2074-2084; Lo GH,et al. Endoscopy. 2007; 39(8):679-85; JHEP Rep. 2023; 5(6):100717;Paleti S,et al. J Clin Gastroenterol. 2020; 54(7):655-60）。尽管BRTO和TIPS在预防GV再出血中有获益，但对于内镜下组织胶注射后是否常规行介入治疗（TIPS或BRTO）尚未达成共识。

Clinical gastroenterology and hepatology杂志于2024年在线发表了一篇题为《内镜下组织胶注射与内镜下组织胶注射联合BRTO或TIPS预防胃静脉曲张出血：一项随机对照试验》的文章，该文章旨在探讨预防GV再出血后中内镜下组织胶注射联合介入治疗（BRTO或TIPS）的安全性和有效性。

肝硬化GV（GOV2或IGV1）出血患者通过内镜下组织胶注射治疗成功止血后，将患者随机分为两组（每组45例）。在“内镜干预组”组中，内镜下组织胶注射于1、3、6和12个月进行规律治疗，而在“介入治疗”组中，患者接受TIPS或BRTO，然后进行内镜随访。主要研究终点为GV再出血率。次要结局包括总体死亡率、GV出血相关死亡率、肝功能变化以及与手术相关的并发症发生率。研究发现内镜下组织胶注射联合介入治疗（BRTO或TIPS）可以降低GV再出血率和出血相关死亡率。

综上，在肝硬化GV出血的二级预防中，介入治疗（TIPS或者BRTO）可降低患者GV再出血率和出血相关死亡率。

重要研究结果分析及其临床意义

患者筛选和研究流程

从2021年2月20日至2022年7月15日，筛查了176例肝硬化GV出血患者（GOV2或IGV-1），最后纳入了90例患者进行随机分配（图1）。

图1. 患者筛选流程

患者基线特征

两组患者的基线特征匹配（P＞0.05）。平均年龄为45.3（±12.2）岁，以男性为主（68.9%）。单纯内镜下组织胶注射组和内镜联合介入组的中位MELD评分为12.4（9.9~14.4）和11.7（9.4~14.7）。所有患者均通过组织胶注射实现止血，无一例需要抢救治疗，所有患者对β受体阻滞剂的耐受性良好。中位随访时间分别为17.9个月（6.7~22.9）和16.4个月（12.9~21.8）（表1）。

表1. 患者基线特征

随访1年的结局

随访1年后发现，单纯内镜下组织胶注射组中，有13例患者发生再出血（28.9%；95% CI：16.4~44.3），其中11例患者为GV再出血（24.4%；95% CI：12.9~39.5）。内镜下组织胶注射联合介入治疗组中共3例患者发生再出血（6.7%；22 95% CI：1.4~18.3）,其中1例为GV再出血（2.2%；95% CI：0.1~11.8）（P=0.011，P=0.004）。两组的1年全因死亡率无差异（P=0.302）,然而单纯内镜下组织胶注射组的GV出血相关的死亡率明显高于内镜下组织胶注射联合介入治疗组（P=0.030）（表2）。

表2. 随访1年结局

两组患者的无再出血的概率和总生存率

内镜下组织胶注射联合介入治疗组在1年和2年的无再出血概率为93.0%和93。0%，而单纯内镜下组织胶注射组为70.7%和52.3%。内镜下组织胶注射联合介入治疗组的再出血发生风险明显低于单纯内镜下组织胶注射组（95% CI：0.04~0.61)；P=0.008）（图2）。

图2. 意向治疗人群的Kaplan-Meier曲线（A）无全因再出血的累积概率（B）总生存期

内镜和介入治疗并发症的发生率

内镜下组织胶注射联合TIPS治疗组的肝性脑病（HE）的发生率[6例（30%；95% CI：11.9~54.3）]高于单纯内镜下组织胶注射组[3例（6.7%；95% CI：1.4~18.3）]（P=0.020），但HE可以通过药物进行控制，没有患者需要减小支架直径。与单纯内镜组织胶注射治疗相比，接受BRTO组的腹水新发/恶化率更高。但腹水对利尿剂有反应，只有1名患者有顽固性腹水需行TIPS治疗（表3）。

表3. EIS-CYA、TIPS和BRTO的并发症发生率